Vous avez décidé de payer la facture de la restauration scolaire et/ou accueil périscolaire de votre ou vos enfant(s) par prélèvement mensuel automatique via votre compte bancaire, prière de compléter l’autorisation de prélèvement ci-dessous

Autorisation de prélèvement
Joindre impérativement un RIB complet

Je soussigné(s) : Prénom NOM ………………………………………………………………………………..
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Adresse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Code postal – Ville : ………………………………………………………………………………………………..

Numéro de téléphone : ……………………………………………………………………………………………

Adresse E-mail : ……………………………………………………………………………………………………..

AUTORISE le Syndicat Intercommunal d’Intérêt Scolaire de Buhy, La Chapelle-en-Vexin et Montreuil-sur-Epte à effectuer un prélèvement mensuel automatique de mon compte bancaire, en vue du règlement périodique des factures de la restauration scolaire et/ou de l’accueil périscolaire de mon ou mes enfant(s) ci-après désigné(s) :
NOM et Prénom : –

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A ……………………………………………………. Le …………………………………………………..

Signature du ou des titulaire(s) du compte bancaire